В каком возрасте волосы начали выпадать?
до 20 лет
21-30 лет 31-40 лет
41-50 лет после 50 лет
Увеличилась ли интенсивность потери волос за последние пять лет?
Наблюдается длительное поредение волос во фронтальной линии роста волос?
Наблюдается ли продолжительное по времени выпадение волос на затылке?
Выпадают ли волосы на макушке?
Виден ли скальп сквозь сухую шевелюру?
Виден ли скальп сквозь мокрую шевелюру?
Волосы на макушке более тонкие, чем по бокам и на затылке?
Замечали ли вы, что вам надо постригать волосы по бокам и на затылке чаще, чем на макушке?
В какой части головы облысение представляет для вас наибольшую проблему?
Фронтальная линия
Верхушка головы Затылочная часть
Все области
Консультировались ли в с врачем-специалистом по проблемам облысения ранее?
Если вы принимали лекарства от потери волос, напишите какие
Делали ли вам пересадку волос?
Считаете ли вы операцию по пересадке волос возможным решением ваших проблем с облысением?
Принимали ли вы
Rogaine: в прошлом
Прикрепите файл(ы) с фотографиями той части головы, где вас беспокоит утрата волос
Фото №1
* Введите код с картинки: